Orçamento Personalizado - Plano de Saúde Empresarial

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Bairro:		Cidade:
CEP:		Estado:
Contato:
Cargo:
Telefone:	-	Fax:	-
E-mail empresa

Distribuição populacional

FAIXA ETÁRIA

TITULARES

DEPENDENTES

AGREGADOS

TOTAL

MASC

FEM

TOTAL

MASC

FEM

TOTAL

MASC

FEM

TOTAL

MASC

FEM

TOTAL

00 -18

19 - 23

24 - 28

29 - 33

34 - 38

39 - 43

44 - 48

49 - 53

54 - 58

59 ou +

Total de vidas:
Região: São Paulo - SP Outro Estado / Cidade:

Informar idade acima de 59 anos:

Informar a idade de cada Agregado:

Tipo de Proposta e Contrato

PROPOSTAS
	Assistência Médica
	Acidente de Trabalho
	NR7 - PCMSO
	NR9 - PPRA
	NR15 - LTCAT
	Odontologia

USUÁRIOS
	Sócios
	Diretores
	Titulares
	Dependentes
	Agregados
	Todos

TIPO DE CONTRATO
	Compulsório COM Vínculo Empregatício
	Por Adesão COM Vínculo Empregatício
	Compulsório SEM Vínculo Empregatício
	Por Adesão SEM Vínculo Empregatício

HÁ INTERESSE DA EMPRESA EM:
	Seguradora
	Medicina de Grupo
	Cooperativa Médica
	Odontológico
	Todos

CUSTO INDIVIDUAL PRETENDIDO:
Funcionários:	R$
Gerentes:	R$
Diretores:	R$
Executivos / Sócios:	R$

Já possui assistência médica?

Possui Assistência Médica? Sim Não	Qual?
Quanto Tempo?
Motivo da Troca Preço Rede Qualidade Rede Abrangência Operadora Corretor

Quantas pessoas por plano?
Básico/Enfermaria:
Apartamento:
Executivo:
Livre Escolha:

Valor pago atualmente p/ plano?
Básico/Enfermaria:	R$
Apartamento:	R$
Executivo:	R$
Livre Escolha:	R$

Tem co-participação?	Sim Não
Porcentagem / valor?
Consultas:
Exames:

Teve sinistralidade?		Sim Não
Índice de sinistros dos últimos 12 meses:

Possui convênio odontológico? Sim Não

Qual?

Já está cotando outros planos? Sim Não

Qual?

Está em negociação c/ outra corretora? Sim Não
- Qual o valor da fatura mensal?	R$

Possui coligadas / Filiais? Sim Não
Quantas: Localização:

Operadoras a serem cotadas

Operadoras que deseja cotar :

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